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基于针药相须思想论治功能性便秘

功能性便秘,主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感,患病率约为6%,但随着人们饮食结构、生活节奏的改变及社会心理因素的影响,其患病率呈上升趋势[1]。长期便秘可以引发结肠憩室、泻剂结肠、肛周疾病及结肠黑便病等疾病,且是急性冠脉综合征、脑血管意外等心脑血管疾病的一种常见诱因[2],同时还可以出现睡眠障碍、抑郁不乐、烦躁易怒、强迫观念和行为异常等心理障碍[3]。功能性便秘的病因及发病机制目前尚未完全阐明,西方医学尚无确切有效的治疗药物和方案[2]。本病可归属于中医学“便秘”“秘结”“大便难”等范畴,笔者临床上运用针药相须思想对该病进行治疗,获得了良好的疗效,现将治疗体会介绍如下。
 
1 紧扣病机,以气为求
便秘的病因主要包括情志不调、饮食不节、过度疲劳、运动减少、病后产后、年老体弱、药物作用等方面[4],但其终究离不开同一个病机,即大肠的传化糟粕功能失司。《素问·灵兰秘典论》云:“大肠者,传道之官,变化出焉”,改善大肠传导功能乃治疗目的之所在。《素问·举痛论》曰:“百病生于气也”,大肠功能的正常运行,亦有赖于大肠之气的推动,大肠之气不足或受阻不通,则可致便秘的发生。《景岳全书》亦言:“所以病之生也,不离乎气,而医之治病,也亦不离乎气”,故治疗此病的关键在于治理大肠之气。
 
2 飞腾八法麦粒灸激发正气
飞腾八法是以天人相应思想为指导,以八脉交会穴为基础的一种按时取穴法。《素问·宝命全形论》云:“人以天地之气生,四时之法成”,自然环境昼夜交替,人体之气随之消长,这也是《灵枢·顺气一日分为四时》中所载“夫百病者,多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”的原因,故《灵枢·本输》曰:“凡刺之道,必通……四时之所出入”,此亦为按时取穴法的理论依据。运用飞腾八法按时开穴,可对奇经八脉进行调节,而奇经八脉统辖十二经脉气血之盈亏,故能达到激发人体正气的效果。
 
艾具纯阳之性,艾灸较之针刺更能调动人体正气。麦粒灸属艾灸的一种,因其艾炷仅有麦粒般大小,可使刺激的范围更加精准,具有更佳的特异性;同时又因其刺激量较小,可减免艾灸过于温热之弊,从而扩大其治疗的适宜群体。
 
操作上,先根据患者就诊当日的日干,借《时干支推算歌》:“甲己起甲子,乙庚起丙子,丙辛起戊子,丁壬起庚子,戊癸推壬子,时元定不虚”,确定当天子时的时干支,再按六十环周表的顺序推算出患者就诊时间的时干支;取时干支中的时干,然后按照《针灸大全》飞腾八法歌:“壬甲公孙即是乾,丙居艮上内关然。戊午临泣生坎水,庚属外关震相连。辛上后溪装巽卦,乙癸申脉到坤传。己土列缺南离上,丁居照海兑金全”,确定开穴穴位。比如,患者于庚申日巳时就诊,那么,当日的日干即是庚,“乙庚起丙子”,当天子时的时干支就是丙子,按顺序推算出巳时的时干支就是辛巳,其时干为辛,“辛上后溪装巽卦”,开穴穴位为后溪穴。确定穴位后,先在穴位表面涂上少量万花油,便于艾炷附着;然后取已搓捏成麦粒般大小的圆锥形艾炷置于其上,用细香将艾炷点燃;待患者觉烫之时,操作者迅速用手将其压灭。一般每穴施灸3壮即可。
 
3 针刺通经调气
《灵枢·经脉》曰:“经脉者,所以能决死生、处百病、调虚实,不可不通”,针刺疗法通过刺激穴位,可对经络起直接的作用效果。对于功能性便秘针刺的目的在于通过疏通经络,使大肠之气机得以调畅。
 
3.1 引动运转通调腑气
欲治大肠之腑气,当先将之引动,再借中土之力运转,使其得以通调。《灵枢·邪气藏府病形》载:“治内府……取之于合”和“大肠合入于巨虚上廉”,故可用上巨虚引动大肠腑气。腹结属脾经,乃治疗便秘之常用穴位[5];天枢属胃经,且为大肠之募穴;《灵枢·本输》云:“大肠、小肠皆属于胃”,且《四圣心源·中气》言:“脾为己土,以太阴而主升;胃为戊土,以阳明而主降。升降之权,则在阴阳之交,是谓中气”,因而可再通过针刺腹结、天枢来调理脾胃之升降、斡旋中气;且腹结、天枢均位于腹部,可直接调节腹中腑气,更易达到调畅大肠气机的目的。
 
3.2 开四关斡旋气机
针灸大成》云:“四关:四穴,即两合谷、两太冲穴是也”。合谷为手阳明大肠经的原穴,太冲为足厥阴肝经之原穴,而原穴乃脏腑原气经过及留止之处。原气者,《难经·六十六难》释其为“脐下肾间动气,人之生命也,十二经之根本也”,通过针刺四关,可激发大肠及肝脏之原气,促使其发挥生理功能。《圆运动的古中医学·人秉大气的五行而生脏腑》载:“人身的中气,在胸下脐上之际,而分布于整个人身之间。中气如轴,四维如轮。轴运轮行,轮运轴灵。轴则旋转于内,轮则升降于外。此中医的生理也”和“由轮而轴者,由升降而成中气也。由轴而轮者,由中气而成升降也”,中气的运转与人体整体气机的升降相辅相成,故斡旋中气的同时,当结合调理整体气机。人体气机的升降,主要依靠厥阴风木的升发与阳明燥金的肃降。然而厥阴风木包括甲木胆与乙木肝,阳明燥金包括庚金大肠与辛金肺,甲木、庚金属阳,乙木、辛金属阴,《四圣心源·劳伤解·阴阳》云:“阴位于下,而下自左升,则为清阳;阳位于上,而上自右降,则为浊阴”,此亦当为《素问·六微旨大论》中“升降相因”之意。是故阴升阳降,开四关以使乙木得升、庚金得降,人体气机自然条畅。
 
3.3 结合飞针安神驭气
神能驭气,神安则气畅。《理虚元鉴·心肾论》曰:“以后天运用之主宰论,则神役气”,而脑为元神之府,《难经》言督脉“入属于脑”,故当选取百会、神庭等穴位通督调神。《灵枢·本神》有云:“凡刺之法,先必本于神”,又云:“怵惕思虑者则伤神”,针灸治疗过程中,患者的主观感受可直接影响调神的效果,而飞针凭借医者手指的旋转捻力和手腕的瞬时爆发力,使得毫针迅速破皮刺入腧穴,可以明显减轻患者接受针刺治疗时的疼痛感,有助于患者保持良好的情绪,以助安神驭气之功。
 
3.4 针刺操作
操作上,均采用飞针手法进针:刺手以拇指、食指及中指指腹持针,进针之时拇指向后、食指和中指向前,快速捻转针身,同时借用腕关节的爆发力,使得针在快速旋转的状态下瞬间刺入穴位。先针上巨虚,再刺天枢、腹结,垂直进针,深度约25~40 mm,以得气为度,行捻转补法,以求补气;然后针合谷 (双) 、太冲 (双) ,直刺12.5~25 mm,手法平补平泻,以求行气;最后刺百会、神庭,平刺12.5 mm,不施补泻手法,以求安神。
 
4 中药补后天益经气
相较针灸而言,药物更擅长于补益气血,而在便秘的治疗上,除经络通畅之外,经气的充足与否也是治疗的关键所在。经络之气乃人体全身之气的一部分,而脾为气血生化之源,乃后天之本,故施以四君子汤加肉桂以补气。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》,可“治荣卫气虚,脏腑怯弱”“常服温和脾胃”。方中党参、甘草性甘平,可同起健脾益气之效;脾性喜燥恶湿,而白术甘温而兼以苦燥,可燥湿健脾,茯苓甘淡性平,可渗湿健脾,二者合用,共奏祛湿健脾之功;肉桂辛甘大热,少量予之,既具补火助阳、温通经脉之力,又可达“少火生气”之意。经络通畅,经气充足,大肠之气得以正常传导糟粕,便秘之症便可迎刃而解。
 
5 辨证加减,一穴一药
功能性便秘可分为寒积秘、阳虚秘等多种证型[4],须根据不同的证型对治疗处方进行调整,但辨证加减宜精简,一般选取一穴一药即可,过多的加减易使处方的治疗方向产生偏移,则有喧宾夺主之嫌。临床上,寒积秘者,加予艾灸中脘,中药加小茴香;热积秘者,加予针刺内庭,中药去肉桂、加芒硝;气滞秘者,加予针刺太乙,中药加木香;阳虚秘者,加予艾灸关元,中药加干姜;阴虚秘者,加予针刺太溪,中药加麦冬;血虚秘者,加予针刺血海,中药加当归;气虚秘者,加予艾灸气海,中药加黄芪。
 
6 验案举隅
患者,女,34岁,于2018年3月22日下午15时许至广东省中医院总院针灸门诊就诊。主诉:大便难解10余年。现病史:患者于2002年开始出现大便质硬干结难解,约5~7日一行,排出不畅,便意频频,伴下腹部或肛门坠胀感,无腹痛,无恶心呕吐,自行间断服用“果导片”治疗,初时服药当天可顺畅排出软便,其后效果逐渐减弱,需加量服药后方可顺利排便,若停药则病症恢复如初,自2004年起辗转当地多家医院就诊,查粪便常规未见异常,电子肠镜示:所见回肠末端及大肠粘膜未见异常。诊断为“慢性功能性便秘”,予小麦纤维素颗粒、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片等药物口服,治疗后大便质地稍变软,余症未见改善。遂至我科就诊寻求进一步治疗。刻下症:时有便意,大便难解,已5天未行。下腹部少许坠胀感,无腹痛,无恶心呕吐,无粘液便血;平素稍畏寒,喜热饮,无恶寒发热。纳一般,眠尚可,舌淡,苔白微腻,脉沉细。查体:腹软,稍膨隆,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型蠕动波;腹部肤温稍低,全腹无压痛及反跳痛,未扪及包块;肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,肝颈静脉回流征 (-) ,墨菲氏征 (-) ,麦氏征 (-) ,移动性浊音 (-) ,肠鸣音3~4次/min。西医诊断:慢性功能性便秘;中医诊断:便秘 (阳虚秘) 。治法:温阳行气通便。 (1) 针灸处方:麦粒灸:外关 (双) ;针刺:上巨虚 (双) 、腹结 (双) 、天枢 (双) 、合谷 (双) 、太冲 (双) 、百会及神庭;温和灸:关元。操作:患者取仰卧位,先在双侧外关穴涂上少量万花油,放置小艾炷,以细香点燃,待患者觉烫之时,迅速用手将其压灭,每穴施麦粒灸3壮。然后针刺穴位皮肤常规消毒,采用飞针手法进针:刺手以拇指、食指及中指指腹持针,进针之时拇指向后、食指和中指向前,快速捻转针身,同时借用腕关节的爆发力,使得针在快速旋转的状态下瞬间刺入穴位。先针上巨虚,再刺天枢、腹结,垂直进针,深度约25~40 mm,以得气为度,行捻转补法;然后针合谷 (双) 、太冲 (双) ,直刺12.5~25 mm,手法平补平泻;最后刺百会、神庭,平刺12.5 mm,不施补泻手法。针刺完毕约15 min后,用艾条对准关元穴行温和灸,施灸时间约15 min,以皮肤出现红晕为度,灸毕即可全部出针。每周3次治疗。中药处方:党参、茯苓、白术各15 g,甘草、干姜各10 g,肉桂3 g (焗服) ,水煎服,每日1剂。治疗1周后,患者自觉“腹部通畅感”,矢气增多,大便隔天可解1次,排便量较前稍有增加;治疗4周后平均每周可解大便5~6次,排便量进一步增加,排便不尽感有所改善;治疗6周后排便已基本恢复正常,随访1月余未再复发。
 
按语:患者于癸丑日申时就诊,日干为癸,“戊癸推壬子”,其子时的时干支为壬子,推算出申时的时干支为庚申,时干为庚,“庚属外关震相连”,开穴穴位为外关穴。患者便秘日久,先予飞腾八法麦粒灸,激发患者体内正气,再针刺上巨虚,引动大肠腑气,其后通过运中土、开四关,使气机调畅;同时不忘调神以安神驭气。针灸后予中药口服补益经气。患者证属阳虚,故加予关元穴温和灸,中药方中加予干姜以增强温阳之力。治疗方案以针灸通经、中药补气为原则,力求将针、灸、药各自的优势有机结合起来,充分体现出针药相须的学术思想。
 
7 小结
针药相须的思想源远流长,《伤寒论》所载:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”,便是针药相须思想的一种体现。针灸与药物各有所长,相较而言,针灸更擅于通经调气,药物更擅于补益气血,故在便秘的治疗上,应先以针灸疗法通调经络,再以中药内服补益经气。针药之间的结合,不应只是单纯地将二者合并在一起,而是应该准确把握好针灸与药物各自的优势,并使之体现在治疗上的不同方面,方能让二者相须为用,以取得更佳的治疗效果,此乃针药相须思想之所在。
 
目前,中医药发展道路上的主要矛盾是人们日趋增长的中医药高质量服务需求与不充分的供给之间的矛盾[6]。针灸具有简、便、廉、验、不良反应等优势,既可通过经络直达病所,又可通过“体表-脏腑相关”调整脏腑功能[7],相比之下,中药则更擅长于扶正补虚[8],针药相须思想将二者适当地结合起来,可以很大程度上增强疗效。然而,中医目前仍存在靶向性不强、分科不细、与现代科技结合不足、定性模糊及定量空白等缺点[9],若能与西医相结合起来,可以很好地弥补不足。在科技发展日新月异的今天,医学的发展应摒弃二元对立式的思维,而更应在追求普适性的基础之上保持多元医学文化之间的张力[10],故除了发掘博大精深的中医药文化外,还应当同时汲取严谨的西方医学精髓化为己用。事实证明,中西医临床思维是可以相互融合的[11],中西医结合模式不但是我国医学的发展方向,更是世界医学向更高水平迈进的一种必然趋势[12]。
 
参考文献
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来源:针灸临床杂志 作者:陈晓彦 李滋平

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