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活血通脉治胸痹 泻肺利水治心衰病

许心如,女,1924年生,主任医师、教授;出身中医世家,外祖父姜子楣和舅舅姜嶽甫均为江浙一带名医。1952年毕业于上海同济大学医学院,1959年~1961年参加北京市第一届西医学中医脱产学习班,系统学习中医3年。1962年结业后至今一直在北京中医医院从事临床、科研及教学工作。为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第二届首都国医名师。擅长治疗各种心脑血管疾病,对脾胃、内分泌疾患等疑难杂症亦有较深研究。

首都医科大学附属北京中医医院主任医师许心如,是我国著名的中医、中西医结合心血管病专家,她遵古而不泥古,坚持理论联系实际,重视中西医结合,在长期的临床实践中不断总结创新,形成了独特的学术思想。

益气养阴、活血通脉治胸痹

中国古代文献对胸痹早有认识,首见于《灵枢·本脏篇》:“肺小则少饮,不病喘咳,肺大则多饮,善病胸痹、喉痹、逆气。”心痛病名出于《五十二病方·阴阳十一脉灸经甲本》:“臂少阴脉起于臂两骨之间,……是动则病:心痛,益渴欲饮,此为臂蹶……”

此外,《内经》尚有“卒心痛”、“厥心痛”之名,并将心痛严重,预后险恶者称为真心痛。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中将胸痹心痛并名而论。国家中医药管理局胸痹心痛协作组则提出,以胸痹心痛命名现代医学的冠心病心绞痛。

许心如结合自己多年的临床经验,认为胸痹之证多因饮食不当,情绪激动,寒邪晦侵,年老体虚等原因所致。临床上可分为心血瘀阻、痰浊阻塞、阴寒凝滞、气阴两虚、心肾阴虚等,以气阴两虚夹有瘀血内阻为常见证型。

故此,她在20世纪60年代率先组方(二参通脉汤)治疗胸痹,后来发展为三参通脉合剂和三参通脉口服液。三参通脉把扶正和驱邪有机地结合起来;方中用生黄芪、太子参、丹参益气滋阴、活血通脉而止痛为君药,以元参、白芍、赤芍、延胡索以助臣药养阴活血止痛,佐以娑罗子、柴胡等以温通行气止痛,以助气机条达,诸药合用而获益气滋阴、理气活血、化瘀止痛之功。

在首都医科大学附属北京中医医院开展的“三参通脉合剂对冠状动脉成形术或(及)支架植入术成功的患者心绞痛复发治疗效果”的临床观察中,治疗组在常规西药基础上口服三参通脉合剂,疗效明显优于对照组。说明本方可改善患者的血凝状态,防治冠心病介入治疗后心绞痛的发作。

泻肺利水治心衰病

许心如通过对心衰病患者的长期观察,结合古代文献创造性地提出了“泻肺利水”治疗心衰病的学术思想。

心衰病指心气不足,虚衰而竭,或心气本衰复为外邪所困而引起的血行不畅,机体血虚或血瘀的病理状态。其临床表现多由心阳不振,阳虚水泛或阳虚血瘀引起,表现为心悸怔忡,喘满咳唾,不能平卧,小便不利,身体浮肿等临床症候群。

在《黄帝内经》中早有“心气始衰,苦忧悲,血气懈惰,故好卧。”的记载。汉代张仲景在《金匮要略》中首先提出了“心水”的病名;宋代《圣济总录》中首次提出“心衰病”的病名;元《丹溪心法》提出了该种病的治则;明《证治准绳》在利水的基础上提出温阳的法则,“若心气不足,肾水凌之,逆上而停心者,必折逆气,泻其木,补其阳。”

许心如认为气虚血瘀水停是心衰病的重要病机,故首创了“泻肺利水法”治疗心衰病,以《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤为主方,气虚重者加黄芪,气阴两虚加生脉散,血瘀水停加赤芍、水红花子等。泻肺利水法主要用于水气凌心、水饮射肺等标急之证,代表方为葶苈大枣泻肺汤,常用的药有葶苈子、桑白皮等。

她以泻肺利水为法,在心衰合剂的基础上研制的强心栓,是中药治疗心衰病在制剂方面又一创造性的工作,以解决中药汤剂服用不方便,增加心衰患者水摄入量的弊端。

强心栓由肛门置入给药,药物通过直肠黏膜吸收,大部分不经过肝肠循环,直接进人血液循环,这种给药途径的速度仅次于静脉给药,大大优于口服。而心衰患者多存在胃肠道瘀血,消化和吸收能力低下,口服汤药常不能及时、全部地发挥出应有的功效。中药强心栓保存、使用方便,发挥作用快,无毒副作用,克服了传统汤药剂型在急重症抢救中的种种弊端,是治疗心衰的有效药物,它丰富和补充了当前充血性心力衰竭的治疗方法。

2003年,首都医科大学附属北京中医医院心血管科对“泻肺利水法”治疗心衰病进行了动物药理试验和临床试验研究,发现心衰合剂能够显著改善心梗后心衰大鼠的心功能,降低其血浆AngⅡ水平,对心室重构有一定的抑制作用。同时,在临床研究中采用心衰合剂加减辨证治疗心衰患者,发现心衰合剂能明显改善患者的心功能状态,减少洋地黄及利尿剂的用量,具有较好的疗效。

目前,医院心血管科根据《2005年欧洲慢性心衰病诊治指南》、《中华医学会心血管专业委员会心衰病诊治指南》及《中华中医药学会心病学会中医治疗心衰病的诊疗规范》,制定了《全国心血管病重点专科慢性心衰病诊治规范》。心衰Ⅰ号、心衰Ⅱ号、心衰Ⅲ号方、心衰Ⅳ号方及强心栓等多种中药制剂,分别根据患者的不同时期、不同症候特点,加减使用,均在临床中起到了很好的疗效。

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