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胸部憋闷疼痛 陈宝贵医案

胸痹心痛是以胸部憋闷、疼痛,甚则胸痛彻背,短气,喘息不得卧等为主要临床表现的一类病证。主要病因有胸阳衰微,寒凝心脉;气血瘀滞,心脉痹阻;脾湿生痰,闭阻胸阳;气血不足,心脉失养等因素。治疗多从温阳散寒、理气化瘀、健脾化痰、补气养血等法论治。陈宝贵认为寒、虚、瘀是导致本病的主要病因。病胸痹心痛者,多年过半百,此时病者躯体阳气渐衰,正气渐虚,胸阳亦是如此,以致痰浊、寒凝、瘀血阻于胸中,或气、血、阴、阳亏虚,胸中脏腑失养,终致胸痹心痛的发生。治疗时,陈宝贵多从仲景瓜蒌薤白类方、血府逐瘀汤、生脉饮合丹参饮、二陈汤等方药加减,收到了不错的疗效。以下是几则医案,供同道参考。

病案1

温阳通脉 理气止痛法

张某,男,61岁,2004年12月6日诊。

患者间断胸痛胸闷5年余,曾在某医院诊断为冠心病心绞痛。此次患者3天前胸痛再次发作,自服丹参滴丸,症状未见缓解,兼有胸闷,气短汗出,四肢发凉,舌暗淡,苔白,脉沉弦。

证属:阴寒凝滞,心脉痹阻。

治法:温阳通脉,理气止痛。

处方:瓜蒌15克,薤白10克,桂枝10克,元胡10克,檀香10克(后下),丹参20克,砂仁10克(后下),细辛3克。7剂,水煎450ml,分早中晚三次饭后温服,日1剂。

二诊(12月13日):3剂后症大减,7剂服完后胸痛胸闷消失。原方又取7剂。

三诊(12月20日):药后诸症失,脉弦减。又取14剂。

药后半年回访未复发。

按:《诸病源候论·胸痹候》巢氏曰:“寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间则胸痹。”《类证治裁·胸痹》林氏曰:“喻嘉言曰:胸中阳气,如离照当空,旷然无外。设地气一上,则窒塞有加。故知胸痹者,阳气不用,阴气上逆之候也。”以上两说阐明胸痹成因乃胸阳先衰,而后寒邪乘之。所以,温阳通脉法为治疗胸痹心痛重要治法之一。此案患者胸闷胸痛,气短汗出,四肢发凉,加之舌暗淡,苔白,脉沉弦,可诊断为阴寒凝滞,心脉痹阻证,故治疗以温阳通脉为主。方中薤白、桂枝、细辛温通心阳;瓜蒌涤痰散结;元胡、砂仁、檀香理气止痛,另外,元胡还有活血之功;丹参补心养血。纵观全方有温阳通脉、理气止痛之功效。辨证准确,用药恰当,患者共服近30剂而病愈。 病案2

温阳通痹 养心健脾法

李某,女,61岁,2010年5月5日诊。

患者因胸闷心悸1年来诊。1年前曾于某院诊断冠心病心绞痛。平素偶有胸闷,活动后有心悸表现。近1周来因操劳出现胸闷心悸加重,汗出,气短,畏寒,纳食欠佳。舌淡暗,苔白,脉细。观其面色淡暗,口唇亦暗。

证属:胸阳不振,心脾两虚,痰浊中阻。

治法:宣痹通阳,养心健脾,化痰祛浊。

处方:瓜蒌15克,半夏10克,薤白10克,党参20克,麦冬15克,五味子5克,桂枝10克,丹参20克,砂仁10克,茯苓15克,石菖蒲20克,炙甘草15克。7剂,水煎450ml,分早中晚三次饭后温服,日1剂。

二诊(5月13日):胸闷心悸减轻,汗已止。原方又取7剂。

三诊(5月20日):无胸闷气短,偶有便溏。上方加炒白术15克,又取7剂。

四诊(5月27日):诸症皆失,轻度活动后无明显症状。上方不变又取7剂。

五诊(6月5日):无胸闷心悸症状,轻度活动亦可。又取7剂巩固疗效。

后随访1年未复发。

按:胸阳不振,温通无力故见胸闷;气虚心脉推动无力故见心悸、气短、汗出;畏寒为阳虚;纳食欠佳为脾虚。舌淡暗,苔白,脉细亦为胸阳不足,心脾两虚之征象。故治疗以温阳通痹,养心健脾为主。上方中以瓜蒌、薤白、桂枝、半夏通阳宣痹散浊;以党参、麦冬、五味子、炙甘草益心气,养心阴;以丹参养血活血;以砂仁、茯苓健脾;以菖蒲化痰祛浊。全方有宣痹通阳,养心健脾,化痰祛浊之功效。方药对证,故二诊时症状减轻。三诊时便溏为脾虚所致,故加炒白术以增加健脾之力。患者共服30余剂而病得以控制。

病案3

活血化瘀 理气止痛法

张某,男,65岁,2006年5月15日诊。

主因间断胸痛10余年来诊。早期因胸痛症状不重,未予重视,近一年胸痛较前加重,在心前区部位,有时胸前如压重物,夜梦多。近10余日症状更为明显,胸痛胸闷,烦躁不安,气短。舌暗,苔薄黄,脉弦细。查心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波倒置,结合患者症状,可诊断为冠心病心绞痛。

证属:气滞血瘀,心脉痹阻。

治法:活血化瘀,理气止痛。

处方:当归10克,川芎10克,赤芍10克,桃仁10克,红花10克,柴胡10克,枳壳10克,牛膝10克,瓜蒌15克,薤白10克,元胡10克,党参15克,桂枝10克。7剂,水煎450ml,分早中晚3次饭后温服,日1剂。

二诊(5月22日):胸闷胸痛症状减轻,已不烦躁。效不更方,又取14剂。

三诊(6月8日):偶有胸痛,无胸闷,舌苔转黄。上方去桂枝,余不变。取30剂。

四诊(7月10日):无明显症状,舌暗渐减。上方加丹参15克,又取30剂。

之后随访2年,患者未再复发。

按:间断胸痛多年,加之胸闷,胸前如压重物为瘀阻心脉所致。瘀血阻络,心脉失养,故可见夜梦多;瘀阻则气滞,故见烦躁不安;气短,脉细为心气不足所致;舌暗,脉弦为血瘀证之表现。综合分析可用王清任的血府逐瘀汤加减治疗。上方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀;柴胡、枳壳疏肝理气,调畅气机;元胡理气止痛;党参、桂枝、薤白益心气、温心阳;瓜蒌可消心脉之痰瘀;配伍牛膝取“血化下行不作劳”之意。全方紧扣本案病机而设,故可取效。三诊时,考虑桂枝易动阳动风助火,故去之。四诊时,加丹参以补血养血。患者共服80余剂,取得了较好的疗效。

一般而言,胸痹有血瘀重证者,非三五剂可建功,具体取效时间与患者血瘀程度有关。临证治疗时,需耐心观察疗效,细究病因病机,不要一见无效就易方,这样的话,有时反倒治不好病,耽误病情和治疗时间。

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