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心力衰竭中医医治难点剖析

心力衰竭(heartfailure,HF)是由于各种原因的初始心肌损害(心肌梗死、血流动力负荷过重、炎症等),引起心肌结构和功用的变化,最终导致心室泵血功用低下,临床上以安排血液灌注缺乏以及肺循环和(或)体循环淤血为主要特征的一组临床综合症。缓慢心功用不全又称充血性心力衰竭。包含左心衰竭、右心衰竭和经心衰竭。左心衰竭常见病由于冠心病高血压、风心病和心肌病等,右心衰多继发于左心衰竭,也可因缓慢肺心病、肺动脉狭隘等引起。感染、心律失常、劳累、妊娠、临产或某些药物常诱发或加剧心衰。
 
中医以为,本病是因七情所伤,或劳倦过度,或内伤久病,损害心阳,水停血瘀所造成的,以阳虚为本,水饮、瘀血为标,久病之后阳损及阴,亦可见气阴两虚或阴阳两虚之候。
 
二、确诊
 
(一)确诊称号
 
中医:心悸、喘证、惊悸、怔忡、胸痹、水肿
 
西医:缓慢心力衰竭
 
(二)西医确诊依据:
 
1、有冠心病高血压、风心病、心肌病等器质性心脏病根底。
 
2、左心衰竭体现为劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难、咳嗽和咯血、端坐呼吸,乏力、疲倦、头晕、少尿。体查两肺底可闻及湿啰音和哮鸣音,左心室扩展,心率加快,有心尖区舒张期奔马律、替换脉、发绀等。
 
3、右心衰竭体现为腹右上区痛,腹胀,少尿及下肢水肿等。体查可见发绀,颈静脉怒张,肝大,浆膜腔积液,剑突下心脏博动,三尖瓣区有舒张期奔马律。经心衰竭为心功用不全的晚期体现。
 
4、X线查看:左心衰竭可见心影增大,心脏博动削弱,肺门暗影增大,肺瘀血征等。右心衰竭可见上腔静脉扩张及博动。
 
5、心电图:Pv1终末电势(Ptfv1)≤-0.03s对确诊左心衰竭有帮助。
 
6、超声心动图查看:心脏腔室扩展,心脏功用反常改动,室壁运动削弱。左室射血分数(LVEF)
 
≤40%为缩短期心力衰竭的确诊规范。舒张功用不全时E/A<1.2。
 
7、NT-proBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/ml。
 
(三)、中医确诊依据
 
1、病名确诊
 
主症:心悸、动则少气、喘息咳唾、不能平卧。
 
次症:乏力,晕厥、尿少、下肢浮肿、纳差、失眠、自汗盗汗
 
2、证候确诊
 
①气虚血瘀,水湿阻滞证:心悸、气短、面色晦暗,夜寐易发胸憋气短,坐起则缓解,口唇青紫,颈脉怒张,胸胁满闷,胁下痞块,或痰中带血,小腿内踝足跗浮肿,小便缺少,舌有紫斑、瘀点,脉细涩或结、代。
 
②气阴两虚,血瘀水停证:心悸、气短、乏力,活动则加剧,夜寐易发胸憋气短,坐起则缓解,面色恍白,自汗或盗汗,头晕,面颧暗红,口干,舌质淡红,苔白或舌红少苔,脉细数无力或结、代。
 
③气虚阳虚,血瘀水停证:心悸,喘息不能平卧,颧唇紫绀,脘痞腹胀,下肢浮肿,形寒肢冷,或伴胸水、腹水,大便溏泻,小便缺少,舌体胖大,质淡紫,苔薄白润,脉沉细无力或结、代。
 
④阳虚欲脱证:神志冷漠,但欲寐,甚或不省人事,心悸怔忡,呼吸短暂,喘促不宁,烦躁不安,额汗不止,面子苍白或紫绀,唇甲青紫,四肢厥冷,皮肤凉湿,脉微欲绝,舌质淡紫暗,苔白润滑。
 
三、西医医治
 
一般医治
 
有用地操控心脏疾病,活跃防止各种诱因,确保适当的歇息和足够的睡觉,必要时给予吸氧和适量的镇静剂。饮食应适当限盐,一般操控在5g/日以下。心功用改进后,应适当活动以防止静脉血栓构成及肺部感染。
 
药物医治
 
1、利尿剂的运用
 
1)噻嗪类利尿剂:双氢克尿塞为代表,为中效利尿剂,轻度心力衰竭首选,25㎎Qd,逐步加量。较重者可增至75~100㎎Tid,一起弥补钾盐。可抑制尿酸的分泌,引起高尿酸血症,还可搅扰糖及胆固醇代谢。
 
2)袢利尿剂:以呋塞米为代表,排钠排钾,为强效利尿剂。对重度缓慢心力衰竭者用量可增至100㎎Bid。效果仍欠安者可用静脉打针,每次用测量100㎎Bid。留意补钾。
 
3)保钾利尿剂:螺内酯:与噻嗪类或袢利尿剂合用能加强利尿并削减钾的丢掉。20㎎Tid。氨苯蝶定:50~100㎎Bid。
 
2、肾素-血管严峻素-醛固酮系统抑制剂:
 
1)血管严峻素变换酶抑制剂:ACE抑制剂许多,均可选用。
 
卡托普利12.5~25㎎Bid;贝那普利5~10㎎Qd;培哚普利2~4㎎Qd。对重症心衰在其他医治合作下从极小剂量逐步加量,至缓慢期长时刻保持毕生用药。ACE抑制剂的副效果有低血压、肾功用过性恶化、高血钾及干咳。双侧肾动脉狭隘、无尿性肾衰竭、妊娠哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。血肌酐水平显着升高≥225umol/L不宜用本品。
 
2)血管严峻素受体阻滞剂:当ACE抑制剂引起的干咳不能耐受者可改用本品。如坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。用药留意事项与ACEI类同。
 
3)醛固酮受体拮抗剂:螺内酯20㎎Bid。必须留意血钾的监测。对近期有肾功用不全,血肌酐升高或高血钾以及正在运用胰岛素医治的糖尿病患者不宜运用。
 
3、β受体阻滞剂:待心衰情况安稳已无液体潴留后,从小量开端开端,美托洛尔12.5㎎/d、比索洛尔1.25㎎/d、卡维地洛6.25㎎/d,逐步添加剂量,适量长时刻保持。临床效果常在2~3个月才呈现。禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞。
 
4、正性肌力药物:
 
(1)洋地黄制剂:
 
地高辛:近2周内未用过洋地黄制剂者,以口服保持量法给药,0.25㎎Qd;
 
西地兰:首剂0.4㎎加25%葡萄糖40mL静脉打针,2~4小时后可再给0.2~0.4㎎,24小时总量不超过1.6㎎。适用于较急重的心衰。
 
(2)其他正性肌力药物:
 
多巴酚丁胺:40~80㎎参加10%葡萄糖250mL静脉滴注,滴速为5~10ug/㎏。
 
多巴胺:20~40㎎参加10%葡萄糖250mL静脉滴注,滴速为0.25~10ug/㎏。
 
甲腈吡啶酮(又叫米力农):0.75㎎/㎏稀释后静脉打针,继以每分钟0.5ug/㎏静脉滴注4小时。
 
5、血管扩张剂:关于缓慢心衰安稳期不建议惯例运用硝酸异山梨酯。缓慢心衰急性加剧期可考虑运用硝酸甘油、硝普钠。
 
四、中医医治
 
1、分型论治
 
(1)气虚血瘀,水湿阻滞证
 
治法:益气活血利水
 
方药:四君子汤合血府逐淤汤、葶苈大枣泻肺汤加减
 
党参30g、云苓15g、白术12g、丹参30g、川芎12g、红花12g、赤芍12g、泽泻15g、泽兰15g、葶苈子30g、益母草30g、甘草6g。
 
加减:若胸痛重者加枳壳、降香、郁金理气活血止痛;气虚显着者,改党参为红参,加黄芪益气养心;水肿重者加北车前子、猪苓、川椒目利水消肿。
 
(2)气阴两虚,血瘀水停证
 
治法:益气养阴,活血利水
 
方药:生脉饮合血府逐淤汤、葶苈大枣泻肺汤加减
 
西洋参(或党参20g、太子参30g)9g、麦冬15g、五味子12g、丹参30g、川芎12g、赤芍12g、红花12g、泽兰15g、泽泻15g、葶苈子30g、益母草30g、甘草6g。
 
加减:阴血虚较重者,加当归、白芍养血和营;偏阳虚者,改西洋参为红参,加桂枝、干姜、细辛温补心阳。
 
(3)气虚阳虚,血瘀水停证
 
治法:益气温阳,活血利水
 
方药:参附汤合四君子汤、血府逐淤汤加味
 
红参9g、熟附子12g、桂枝10g、白术12g、云苓15g、丹参30g、川芎12g、红花12g、赤芍12g、葶苈子30g、泽兰15g、泽泻15g、益母草30g、大腹皮15g、椒目15g、甘草6g。
 
加减:气虚显着者,加黄芪,改红参为15g;水饮内盛,喘促显着者加生姜皮,桑白皮泻肺平喘利水。
 
(4)阳虚欲脱证
 
治法:回阳救逆,益气固脱
 

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