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张恩树治疗慢性心力衰竭经验总结

张恩树, 主任中医师, 扬州市名中医, 江苏省非物质 文化遗产— — —扬州任氏“ 然” 字门中医内科第十二代传 人。早年受过高等教育, 熟读医籍, 后师从全国名老中 医任达然。临证集诸多名家精华, 疗效确切。张恩树老 师从事中医内科临床工作5 0余年, 在中医药防治心血 管疾病方面积累了丰富经验, 尤其是对慢性心力衰竭 ( 简称慢性心衰) 患者胃肠道瘀血导致的腹胀、 纳差等消 化功能减退的治疗, 有独到的见解。笔者有幸跟随张恩 树老师学习, 现将其临床经验总结如下。

1  病因病机

1 . 1  五脏相联, 重在心脾   人体为一个有机整体, 慢性 心衰病位虽在心, 但与肺、 脾、 肾、 肝密切相关, 相互影 响, 相互制约。张恩树老师认为, 如久患肺病, 肺失肃 降, 水道不通, 水津不布, 痰水互结, 遏阻心阳、 心气, 诱 发或加重心衰; 心衰时血脉痹阻, 肺气郁闭而发为喘咳。 心为君主之官, 五行属火, 为阳中之阳, 五脏六腑之大 主。脾为后天之本, 气血生化之源, 五行属土, 心与脾为 母子关系。《 灵枢·经脉》 曰: “ 脾足太阴之脉, 起于大指 之端……其支者, 复从胃别, 上膈, 注心中。 ” “ 手少阴之 脉, 起于心中, 出属心系。 ” 心、 脾经络交于心中, 气血交 通, 相互影响。故心、 脾联系尤为密切。

1 . 2  阴阳俱虚, 以阳为主   《 素问·脏气法时论篇》 曰: “ 心病者, 日中慧, 夜半甚, 平旦静。 ” 心为阳中之阳, 心血 的运行需要心阳之气的推动及温煦。若心阳虚衰, 不能 温煦脉道, 鼓动无力, 血液运行失常, 脏腑供血不足, 失 于濡养, 久则血停脉中, 瘀血阻滞。张恩树老师认为, 心 衰的发生多为正气亏虚, 外感六邪、 饮食不节、 七情所 伤、 烦劳过度等因素可诱发, 其发病机制有气阴两虚、 阴 阳两虚, 但归根结底, 心阳亏虚是其内在因素, 亦是其转 归及预后的决定性因素。

1 . 3  瘀水交结, 互为因果   在正常生理情况下, 津液与 血液是脏腑组织功能活动的物质基础, 两者互根互用, 然而在病理情况下, 两者又可交互为病。心衰时, 脏腑 功能失调, 水液代谢失常, 聚水生痰, 痰气阻遏脉络, 造 成血液运行不畅, 可致血瘀。张恩树老师常引《 金匮要 略》 中“ 血不利则为水” , 《 血证论》 中“ 瘀血化水, 亦发水 肿, 是血病而兼水也” [ 1 ] , 血瘀又可导致水饮停积。两者 互为因果, 贯穿于心衰病发生、 发展的全过程。

2  治则治法

2 . 1  精于升降, 斡旋中焦   在慢性心衰的终末期, 由于 体循环瘀血, 患者往往出现腹胀、 纳差等症, 此时张恩树 老师特别重视中焦气机升降功能。《 灵枢》 曰: “ 中焦受 气取汁, 变化而赤是谓血。 ” 脾胃为后天之本, 气血生化 之源, 气机升降枢纽。脾主升清, 脾气升则肝气升, 肾气 亦随之气化; 胃主和降, 胃气降则肺气肃降, 心火下潜, 心肾相交。相反, 中焦功能失司, 气血生化无源, 子盗母 气; 其次脾失运化, 升降失常, 周身气血运行不畅, 可产 生水饮、 痰湿等病理产物, 必然会诱发和加重心衰的发 生。临证时, 张恩树老师着力于补益脾胃、 调畅气机, 重 用党参补脾益气、 黄芪健脾利水, 加用木香、 香附醒脾利 气, 枳壳、 紫苏梗宽中理气, 行气而不破气, 对心衰病终 末期患者腹胀、 纳差等治疗效果尤为显著。

2 . 2  阴阳分治, 阴中求阳   慢性心衰的病机可为心阳 虚, 亦可为心阴虚, 但总以心阳虚为根本。临证时, 张恩 树老师常用红参、 桂枝、 附子等温补心阳, 沙参、 枸杞子、 麦冬等补益心阴。《 黄帝内经》 云: “ 少火生气, 壮火食 气。 ” 张恩树老师对温阳药物的药味及用量尤为慎重, 以 防温阳太过, 助邪化热, 伤阴食气。且在运用温阳药物 时, 辅以滋阴药物为佐, 正如张介宾所言“ 善补阳者, 必 于阴中求阳, 而阳得阴助而化生无穷” 。

2 . 3  瘀血调治, 分消水饮   现代药理学认为, 活血化瘀 法可以改善血液流变性和抗血栓形成, 改善微循环和血 流动力学, 保护内皮细胞, 抗动脉粥样硬化, 调整脂质代 谢, 拮抗神经内分泌激活及利尿等作用 [ 2 ] 。唐容川在 《 血证论》 中说: “ 治水即以治血, 治血即以治水。 ” [ 1 ] 张恩 树老师在治疗心衰病时, 以活血化瘀法贯穿治疗始末。 心衰终末期时, 瘀水交结, 病情较重, 常用丹参、 赤芍、 红 花、 益母草、 牛膝、 茯苓、 泽泻等药物瘀水分消, 并酌情加 入麦冬、 生地黄等滋阴药物, 做到活血不伤正, 利水而不 伤阴。

2 . 4  病证结合, 溯其本源   慢性心衰的发病不止于心, 亦不离于心 [ 3 ] 。该病的原发病常有冠状动脉粥样硬化 性心脏病、 肺源性心脏病高血压心脏病、 风湿性心脏 病等。心衰病可以是心脏本身的疾病, 也可以是他病累 及心脏, 最终导致心衰。临证时, 张恩树老师重视病证 结合, 溯其本源, 分病同治。如肺源性心脏病, 其多用三 子养亲汤化痰止咳, 合用海浮石、 蛤蚧等纳气平喘; 高血 压性心脏病选用天麻、 钩藤、 石决明、 牛膝等药物以平肝 潜阳, 引火下行。

综上所述, 张恩树老师在治疗慢性心衰时, 病证结 合, 虚实兼顾, 用药细致甚微, 临床取得显著疗效。

来源:中国民间疗法 作者:孙玲玲失措张恩树

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