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穴位敏化浅析

穴位敏化的概念自提出以来,引起了针灸界乃至中医界的高度重视,热敏灸的普及掀起了“穴位热敏化”研究的热潮,2015年立项的由梁繁荣教授主持的国家自然科学基金重大项目“穴位的敏化研究”更是将穴位敏化的研究推向了高潮。穴位敏化研究是继经络研究之后针灸领域的又一原创性重大科学命题,是对腧穴研究的进一步拓展和延伸,强化了腧穴的动态性、功能性特征,为腧穴研究开辟了新途径、提供了新思路,对穴位本态的认识、针灸作用机理的探析、针灸临床疗效的提高等均有重要意义。
 
1 穴位敏化的概念及特性
穴位是“活”的,具有“开/合”的功能[1],当机体功能正常时,穴位处于“闭合”的“沉寂态”,当机体处于病理状态时,穴位则逐渐转化为“开启”的“激活态”,穴位的这种随着机体功能状态的变化而由“沉寂态”向“激活态”的转化过程即为穴位敏化。穴位敏化是对脏腑气血阴阳变化的本能反映,有其自身的特性: (1) 动态性:腧穴是“脉气所发”“神气之所游行出入”之处,与经气相通,而经脉“内属于腑脏,外络于肢节”,当脏腑功能状态发生变化时,经脉“行气血,营阴阳”的功能就会受到相应的影响,从而导致腧穴的形态结构、面积大小、穴位深浅、功能强弱、生物物理特性、组织细胞化学成分等的变化,呈现出动态性特征,如陈日新教授对颈椎病、膝骨关节炎等20种疾病进行探查发现,病理状态下腧穴的平均热敏化率达到70%,而当疾病痊愈后,其热敏化率则下降至10%[2],由此看出,穴位敏化是一个动态变化的过程,与机体的生理病理状态密切相关; (2) 多样性:《灵枢·经筋》篇中的“以痛为腧”是腧穴发展的最初阶段,是腧穴最原始的含义,与穴位敏化的痛敏化如出一辙,除此之外,穴位敏化还包括热敏化、电敏化、光敏化、声敏化、形态敏化及微循环敏化等,具有多样性特征; (3) 普遍性:出现穴位敏化的疾病具有普遍性,如上文提到,陈日新教授对20种疾病的研究发现,病理状态下腧穴的平均热敏化率高达70%,另外,同一疾病会出现多条经脉或者多个穴位的敏化,如李春日等[3]研究发现,肺结核患者的手三阴经,肺经的尺泽、孔最、经渠、太渊,心经的内关等均出现了热敏化。漆学智等[4]研究发现,肠癌患者的足三里、上巨虚、下巨虚、阴陵泉、大肠俞及曲池等穴出现了痛敏化; (4) 特异性:穴位敏化具有相对特异性,如面瘫出现翳风穴的热敏化、便秘出现次髎穴的热敏化、感冒出现风府穴和上印堂穴的热敏化[5]、急性胰腺炎出现胰腺穴的痛敏化等[6]; (5) 功能性:腧穴与脏腑功能关系密切,穴位敏化是对机体生理病理状态及脏腑气血阴阳的实时、动态反应,同时刺激敏化腧穴对疾病的治疗具有很好的疗效,穴位敏化具有诊断和治疗的双重功效。
 
2 穴位敏化的物质结构基础
对穴位物质结构的认识经历了不同的阶段。最初的研究发现穴位大多位于神经干及其周围,提出了穴位神经学说,认为针灸效应的发挥与兴奋神经末梢有关;后来又发现穴位所在部位具有大血管、肌肉、筋膜、结缔组织等,分别提出了穴位脉管学说、穴位肌肉筋膜学说、穴位结缔组织学说等假说[7],这些假说用单一组织结构来解释穴位的本态,缺乏说服力。当单一组织学说不能阐释腧穴的物质结构时,人们开始从综合性、整体性等方面考虑,试图采用立体构筑对其进行解释,提出穴位是神经血管束或含有神经、血管的筋膜结缔组织围成的孔道[8],与含有血管神经终末的结缔组织关系密切[9],该结论是通过人体穴位解剖得来的,具有一定的客观性,但忽略了穴位的动态性、功能性特征,尚不能反映腧穴的本质。刘克等[10]对大鼠进行电生理学研究,认为穴位是传入神经末梢集中的区域,是皮肤/肌肉-神经复合体,并未摆脱“神经、血管、结缔组织”的牢笼;袁其伦[11]将穴位分为皮神经穴、血管神经穴、淋巴管 (结) 神经穴、混合神经穴、压敏穴、痛敏穴及一般穴 (无突出结构者) 7种,虽然已经意识到了穴位敏化现象,单独列出了压敏穴和痛敏穴,但对穴位敏化的认识还不够深入,其分类的理论基础仍是“穴位神经学说”。后来,随着研究的深入和认识的加深,人们发现穴位的本态不是单一的、静态的点或者面,而是具有生物物理特性、组织细胞化学变化的三维构筑体,具有随着机体生理病理状态的变化而变化的动态性、功能性特征。将穴位的研究与人体的机能活动联系起来,把穴位当作一个“活的”、具有动态生理功能的物质结构进行研究,这一思路的转变,为穴位本态的研究带来了新的突破。何伟等[12]研究发现,在正常穴位处有P物质 (SP) 、降钙素基因相关肽 (CGRP) 和肥大细胞等物质,这些物质在不同穴位处的含量虽不同,但成分都是一致的,当大鼠急性胃黏膜损伤后导致神经元炎性反应时,会在体表相对集中的区域出现较多的敏化点/带,这些敏化点/带与穴位具有较大的关联性,且随着时间的推移而逐渐减少,呈现出动态性特征,同时在敏化穴区会出现SP、CGRP的增高和肥大细胞脱颗粒,并释放组织胺 (HA) 、五羟色胺 (5-HT) 等物质,这些致敏物质从敏化穴区中心向边缘递减。朱兵教授认为穴位是机体在疾病过程中出现的一种神经源性炎性反应为主的生理病理学改变在体表的具体反应点,其本质是一种敏化态,而不是部位,并提出“穴位敏化池”和“炎性汤”的概念[13],这可能是穴位敏化的物质结构基础。
 
3 穴位敏化的可能机制
穴位敏化的神经生物学机制尚不十分清楚,随着科技的进步和研究的深入,对其有了一定的认识,其可能机制主要包括中枢机制和外周机制。
 
Woolf在1983年通过动物实验研究首次发现了中枢敏化现象[14],随后人们逐渐认识到脊髓及脊髓以上水平 (丘脑、大脑皮质躯体感觉区、中脑灰质的神经元) [15]在中枢敏化中具有重要作用。研究发现,给予大鼠持续60 s、80 mm Hg的直结肠扩张 (Colorectal distension, CRD) 刺激作为内脏伤害性刺激,比较CRD刺激前后L1~3节段脊髓背角广动力型神经元 (Wide dynamic range neuron, WDR) 对1 m A、4 m A、7 m A、10 m A强度电针激活反应的差异,结果显示在CRD刺激后,不同强度的电针对WDR的激活率较刺激前增加 (P<0.01) ,且与电针强度呈正相关,这说明脊髓背角WDR在内脏伤害性刺激后出现功能易化导致穴位敏化[16];在CRD刺激前,采用1.5 m A强度的电针刺激大鼠足三里穴,对延髓背侧网状亚核 (Subnucleus reticularis dorsalis, SRD) 神经元放电活动影响不明显,CRD刺激后,同强度的电针刺激使其活动峰电位个数较背景活动增加了 (55.89±6.19) %,CRD刺激后采用5~6m A强度的电针刺激,其活动峰电位个数较背景活动增加了 (381.04±59.68) %,说明内脏伤害性刺激能够引起SRD神经元功能异化导致穴位敏化,且穴位敏化程度与电针刺激强度有关;在给予成年雄性SD大鼠不同程度的CRD刺激前后,电针刺激其同侧“足三里-上巨虚”穴区,观察到延髓背柱核 (Dorsal column nuclei, DCN) 对体表电针刺激的反应不同,在20 mm Hg强度的CRD刺激前,DCN神经元对电针的激活反应较背景活动增加了 (119.74±14.57) %,CRD刺激后DCN神经元对电针的激活反应为刺激前的 (119.45±12.84) %,在40 mm Hg、60 mm Hg、80 mm Hg强度的CRD刺激前后DCN神经元对电针的激活反应分别相差 (21.52±4.89) %、 (29.52±5.78) %和 (32.07±6.32) %,差异均具有统计学意义 (P<0.01或P<0.05) [17],由此可知,DCN神经元对电针的激活反应是随着内脏伤害性刺激的增大而增加的,内脏伤害性刺激引起DCN神经元功能易化导致穴位敏化,具有一定的量-效敏化关系,此外,给予大鼠20~80 mm Hg不同强度的CRD刺激,电针“足三里-上巨虚”穴区发现丘脑腹后外侧核 (Nucleus ventralis posterior lateral, VPL) 神经元对其激活反应也呈现逐渐增强的趋势,也具有明显的量-效敏化关系[18]。
 
穴位敏化的外周机制主要是通过背根反射 (Dorsal root reflex, DRR) 和轴突反射 (axon reflex) 引起外周神经源性炎性反应实现的。当内脏受到伤害性刺激时,伤害性信息就会经过背根神经节细胞顺向传递至脊髓背角细胞,同时通过中间神经元激活另一个背根神经节细胞,经背根反射将冲动逆向传递至外周;另外,背根神经节细胞在进入脊髓中枢前存在分支现象,内脏的伤害性信息既能顺向传递至中枢,又能经轴突反射逆向传递至外周;这两种逆向传递至外周的冲动会引起神经源性炎性反应,释放SP、CGRP、HA、5-HT等炎性介质,导致穴位敏化。研究证实,给口服稀盐酸造成急性胃粘膜损伤的大鼠尾静脉注射伊文思蓝 (EB) 后,体表相关部位会出现神经源性炎性反应点,且这些反应点与治疗本病的常用腧穴具有较高的相关性和重合度,从其相关百分比可知:脾俞为88.23%、胃俞为82.35%、脊中为58.82%、膈俞为47.5%、中脘为17.64%、上脘为5.88%[19];给皮下注射异丙肾上腺素造成急性心肌缺血大鼠尾静脉注射EB后,体表的脾俞、胃俞、心俞、肝俞及肾俞等穴位也出现了神经源性炎性反应点[20]。
 
4 穴位敏化的临床应用
穴位敏化研究的重要意义之一便是指导临床,用于疾病的诊断和治疗,提高针灸的临床疗效。《灵枢·经筋》中有“以痛为腧”的记载,指出体表所出现的“痛点”便是穴位所在之处,是机体病变在体表的阳性反应点,说明穴位具有诊断疾病的功效;《灵枢·背腧》中有“欲得而验之,按其处,应在中而痛解,乃其腧也”的描述,指出验证穴位的方法就是“按其处,应在中而痛解”,即按压体表的“痛点”能够解除机体的疼痛不适,说明穴位具有治疗疾病的功效;另外,《灵枢·九针十二原》中也有对穴位功能的相关描述,如“五脏有疾也,应出十二原”“五脏有疾,当取之十二原”等,可知穴位具有诊断和治疗的双重功效,体现出穴位的动态性和功能性的特征,这与现代的“穴位敏化”如出一辙。
 
当机体处于病理状态时,体表特定腧穴会出现感觉异常、形态变化等敏化现象,这些敏化腧穴往往是医生临床诊断的重要依据,如心前区、左肩部或左上臂疼痛可以考虑心绞痛、左上腹或两肩胛之间疼痛可以考虑胃溃疡或胰腺炎、右上腹或右肩部疼痛可以考虑胆结石或胆囊炎、脐周或上腹部疼痛可以考虑阑尾炎、腹股沟疼痛可以考虑泌尿系结石等。临床研究也发现,肠易激综合征患者容易出现肌纤维痛[21],功能性肠病和肠癌患者的足三里、上巨虚和下巨虚等穴容易出现痛敏化[22],耳鸣患者胆经上的翳风、完骨等穴容易出现压力敏化等[23]。
 
临床上选取敏化腧穴治疗疾病具有很好的疗效,穴位敏化是提高针灸临床疗效的重要支点和保障。采用温和灸治疗原发性痛经的临床研究发现,热敏化腧穴组的总有效率为94.6%,优于对照组的77.1% (P<0.05) ,说明临床上选用热敏化腧穴治疗原发性痛经具有很好的疗效[24];对接受常规药物治疗的膝骨关节炎患者分别采用热敏灸和常规艾灸治疗,所选穴位为鹤顶、犊鼻和阳陵泉,结果显示热敏灸组的总有效率为86.7%,优于常规艾灸组的66.7% (P<0.01) ,且热敏灸组在改善患者临床症状、抑制炎性因子释放、减少不良反应等方面较常规艾灸组更优 (P<0.05) [25];对腰椎间盘突出患者分别采用热敏灸和传统艾灸治疗,热敏灸组选用腰背部和下肢部的热敏穴,传统艾灸组选取夹脊、次髎、秩边等常规腧穴,治疗1个疗程 (7天) 后结果显示,热敏灸组的有效率为65.0%,优于传统艾灸组的50.0% (P<0.05) ,半年后随访发现,热敏灸组的有效率和复发率分别为62.3%、26.4%,优于传统艾灸组的34.2%、46.3% (P<0.05) ,说明热敏灸是治疗腰椎间盘突出的可靠方法,其疗效稳定、有效率高、复发率低[26];此外,李志刚教授在临床上把“穴位敏化”应用到放血疗法[27]及痉挛性斜颈的治疗中也取得了很好的疗效[28]。刺激敏化腧穴能够提高临床疗效的机制尚不明确,一般认为,穴位敏化是机体疾病过程中在体表出现一种以神经源性炎性反应为主的病理生理学改变,敏化腧穴是与靶器官发生交互作用的体表位域,是生物进化过程中形成“自愈力”或“稳态调节”的“触发器”,当机体处于疾病状态时,这个“触发器”即被激活,通过皮-脑轴、内分泌-免疫系统调控通路、躯体-内脏联系、交感-感觉偶联、神经元炎性调控等发挥稳态调控作用,促进机体的自愈,从而提高临床疗效[29]。
 
5 结语
《灵枢·经筋》中的“以痛为腧”、《备急千金要方》中的“阿是穴”及《针灸资生经》中的“受病处”等均具有动态性、功能性特征,但此三者仅属于穴位敏化的“痛敏化”范畴。研究发现,敏化腧穴与传统穴位的分布并不完全一致,如痛敏穴与传统腧穴的重合率为76%、热敏穴为48.76%等[30],但这不是对传统腧穴的否定,而是在继承基础上的发展、创新和补充,扩大了腧穴的分布范围,强化了腧穴的功能性、动态性等特征,对腧穴的定位和本态有了新的认识。敏化腧穴可能是针灸治疗疾病的潜在靶点,为中医“靶向治疗”提供了新的契机,是提高针灸疗效的重要保障。穴位敏化既是机体在疾病状态下呈现出来的阳性体征,也是穴位本身的病理学改变,与靶器官之间存在着特异性联系,这种特异性联系可能是提高针灸临床疗效的关键,但其具体内涵还有待于进一步发掘。临床上不同的病症会在体表出现不同的穴位敏化,具有相对特异性,敏化穴位既可以是传统经穴,如盆腔疾病在三阴交出现热敏化,也可以是非经非穴,如眼科疾病在耳垂区出现热敏化,但无一例外这些敏化腧穴对疾病都有较好的疗效,同时穴位敏化的动态性特征对观察疾病的转归、预后也有一定的参考意义。目前,穴位敏化的研究虽然取得了一些进展,但还不够深入,需加大研究力度,探析不同疾病状态下穴位敏化的分布规律,了解不同敏化态腧穴的特性及主治功效,为针灸的临床诊断、选穴和治疗提供科学合理的指导。穴位敏化研究是在中医背景和中医视角下,基于针灸学理论对穴位本态进行的全方位、多层次、多维度的研究,其总的指导思想仍是中医基础理论,穴位敏化的本质仍属腧穴范畴,仍具有腧穴的一般特性。穴位敏化是对腧穴本态的新发现、新认识,是对腧穴理论的继承、发展和创新,同时也给针灸临床提供了新的思路和方法,对针灸学的发展具有重要意义。
 
来源:针灸临床杂志 作者:任菁钰 牟秋杰 王顺 田会玲 杨佳一 汪子栋 刘浩 李志刚

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