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腧穴敏化特性与调控机制研究

随着国际化进程的推进,针灸疗法凭借其简便效廉、安全无副作用等优势,得到了越来越多国家的接纳和认可,受到世界各国人民的青睐,在世界医疗体系中扮演着重要角色。近年来,世界各国对针灸进行了广泛而深入的研究,在肯定其疗效的同时,也得出了许多阴性结果,主要体现在针灸治疗作用相当于安慰剂效应和针刺穴位与非穴位疗效差异不大两方面,这对针灸疗效的可靠性和穴位存在的真实性产生了严重的质疑。同时,干针疗法的出现和肌筋膜激痛点理论的创建,更是对针灸学理论提出了严峻挑战。为了回应上述争论与质疑,国家自然科学基金委立项了“穴位的敏化研究”重大项目,旨在从理论溯源、明确现象、揭示规律、阐明机制、证实意义等角度纵深推进穴位敏化的研究,全方位、多层次、多维度的探析穴位本态,证实针灸临床疗效,拓展其临床应用范围。
 
腧穴是脏腑经络之气输注于体表的特殊部位,是与靶器官/组织发生交互作用 (cross-talk) 的体表位域[1],具有诊断疾病和治疗疾病两大功效。在病理状态下特定腧穴由“静息态”向“激活态”的转化过程即为穴位敏化,它是对脏腑经络之气实时、动态的反映。穴位敏化研究是在中医基础理论指导下进行的穴位本态研究,除了具有传统腧穴的一般特性外,还具有自身的特性;同时,敏化腧穴局部微理化环境的改变和中枢敏化神经调控是穴位敏化的重要物质基础和关键调控机制。近年来对腧穴敏化特性和敏化机制进行了诸多研究,取得了一系列研究进展。本研究对既有的相关研究成果进行了回顾,以期丰富和完善穴位本态的具体内涵,为腧穴的临床应用和基础研究提供相应的参考。
 
1 穴位敏化特性
穴位敏化研究是在中医背景和中医视角下,基于针灸学理论对穴位本态进行的全方位、多层次、多维度的研究,除了具有传统腧穴的一般特性 (如遥联性、整体性、双向性、层次性等[2]) 外,还具有其自身的特性。
 
1.1 多样性
穴位敏化的表现形式多样,从现有的研究来看,主要有痛敏化、热敏化、光敏化、电敏化、声敏化、压力敏化、化学敏化、形态敏化和微循环敏化等。痛敏化主要表现为病理状态下体表特定部位出现的以疼痛、按之快然为特征的反应点,即“以痛为腧”,腧穴的基本内涵也是在其基础上形成的,临床上痛敏化较为常见,如痉挛性斜颈患者出现天柱、完骨等穴的压痛[3]。热敏化最典型就是陈日新教授对热敏灸的研究,主要有透热、扩热、传热、局部不热远部热及表面不热深部热等表现形式。光敏化主要表现为病理状态下腧穴的超微弱发光强度、漫反射光谱特性和红外辐射光谱特性的改变等方面,黄建华等[4]研究发现,乳腺癌术后患者关元穴红外辐射强度在多个波长检测点均低于乳腺增生患者,表明腧穴光敏化承载着机体的相关疾病信息。电敏化主要表现为腧穴的电阻抗特性和伏安特性的改变,安贺军等[5]对慢性萎缩性胃炎患者胃经相关腧穴的电阻测试发现,在测试的腧穴中,冲阳穴的电阻最低,梁丘穴的电阻最高,能够有效反映脏腑 (胃) 经络 (胃经) 之气的运行情况。声敏化主要表现为病理状态下特定腧穴对音乐声波传导接收敏感度的改变,如功能性消化不良患者下肢脾、胃经腧穴对音乐声波的接收减弱[6]。压力敏化是指机体在疾病状态下,体表特定腧穴/部位对压力敏感性增高的改变,主要表现为感受应力刺激时特定腧穴/部位出现疼痛、酸胀、麻木等,冀美琦等[7]研究发现,耳鸣患者最易出现压力敏化的腧穴为完骨、翳风、外关及曲池等穴,最易出现压力敏化的经络胆经三焦经脾经。化学敏化是指腧穴局部细胞化学成分的改变,如敏化状态下释放神经肽、致敏物质等。形态敏化主要表现为腧穴局部形态和色泽的改变,体现在视觉和触觉两方面,如古代文献记载实证时敏化穴区出现条索、结节、瘀络、肿胀等,虚证时则多发生凹陷,若病邪为寒邪时穴区颜色青,热邪时颜色赤,血瘀时颜色青黑,寒热错杂时颜色混杂等。微循环敏化是指穴区局部组织出现血管通透性和微循环血流量的改变,沈慈敏等[8]研究发现,阳虚体质者膻中穴的浅表微循环血流灌注量低于平和体质者,阳虚体质者膻中穴下脘穴气海穴相比较,膻中穴的浅表微循环血流灌注量介于下脘穴气海穴之间,下脘穴高于气海穴
 
1.2 普遍性
穴位敏化在机体病理变化过程中普遍存在,主要表现为诱导穴位敏化的疾病谱众多,同时不同的经络腧穴在病理状态下均有敏化特性。陈日新等[9]对风湿性关节炎颈椎病、三叉神经痛、肠易激综合征、痛经等20种疾病进行腧穴的热敏化探查,结果显示这些疾病的平均热敏化率为70%;漆学智等[10]对功能性肠病和肠癌患者进行腧穴敏化研究发现,患者足三里、上巨虚、下巨虚、阴陵泉、曲池和大肠俞等穴均出现了穴位敏化和面积增大的现象;李春日等[11]对肺结核患者前臂手三阴经体表红外热成像特征研究发现,患者手三阴经及相关腧穴 (尺泽、孔最、内关等) 均出现了热敏化;陈弦等[12]对140例输卵管积水患者进行腧穴热敏化探查,结果显示热敏化的发生率为100%。
 
1.3 规律性
随着穴位敏化研究的逐步深入,人们开始认识到看似错综复杂的穴位敏化现象其实是有规律可循的,不同表现形式的穴位敏化均具有一定的规律,把握穴位敏化的规律性对疾病的诊断和治疗具有重要的意义。杨晗等[13]研究发现,穴位电敏化与脏腑疾病存在相关性,不同的脏腑疾病常在其相应的经脉、腧穴上出现电敏化,如心系疾患易在手厥阴心包经上的大陵、内关等穴出现电敏化,且出现电敏化的腧穴多为特定穴,约占97.9%;王旭等[14]研究发现,腰痹病的穴位敏化具有规律性,主要敏化腧穴多为分布于腰背部和下肢部的大肠俞、环跳、委中及阳陵泉等穴,主要敏化经络膀胱经胆经督脉;张亚等[15]研究发现,脏腑病的敏化腧穴主要为本经经穴、阿是穴及背俞穴,经络病的敏化腧穴主要为阿是穴与病变局部腧穴
 
1.4 功能性
穴位敏化是腧穴防病、治病功能增强的外在表现,是“小刺激大反应”的作用载体,是启动机体“自愈力”和“自稳态调控”的触发器,对疾病的预防、诊断、治疗及预后等具有重要作用[16],同时也是提高针灸临床疗效的重要支点和保障。针灸作为中医外治法和体表医学的杰出代表,临床疗效是其生命力所在,因此穴位敏化的功能性特征是穴位敏化研究的最初起点,也是最终落脚点。熊俊等[17]研究发现,艾灸相同腧穴治疗肿胀型膝骨性关节炎,热敏灸组的疗效优于传统艾灸组;黄河等[18]研究发现,热敏灸治疗腰椎间盘突出较常规艾灸疗效更优;谢秀俊等[19]艾灸关元穴治疗原发性痛经患者,同时配合针刺治疗,每个经期治疗 (7±2) 天,共治疗3个周期,治疗结束后将关元穴出现热敏化现象≥4次的纳入热敏灸组,<4次的纳入非热敏灸组,结果显示热敏灸组的疗效优于非热敏灸组。
 
1.5 特异性
穴位敏化的特异性是指敏化腧穴与脏腑、经络、组织的病理状态存在一定的对应关系,是敏化腧穴对靶器官/组织病理信息的特异性反映,主要表现在反应疾病的特异性和治疗疾病的特异性两个方面。把握穴位敏化的特异性为疾病的早期诊断和治疗提供了可靠的理论依据,同时也为中医靶向治疗和精准医疗提供了潜在可能。如腰痹病易在委中穴出现痛敏化或形态敏化;胆囊疾患常在胆囊穴出现痛敏化或形态敏化;阑尾炎常在阑尾穴出现痛敏化;面瘫常在翳风穴出现热敏化或痛敏化;盆腔疾病常在三阴交出现热敏化等。
 
1.6 动态性
穴位敏化是病理状态下对脏腑、经络之气的实时、动态反映,其发生率、种类、部位、数量、程度、变化速率、分布范围、面积大小及功能强弱等均处于动态变化之中,与机体的生理病理状态,尤其是脏腑功能密切相关。随着机体生理-病理状态的相互转化,腧穴也处于敏化-脱敏的动态变化之中,能够实时、动态反映疾病的发生、发展和转归,为针灸临床治疗方法、腧穴处方、干预时机等的选择提供可靠依据。陈日新等[20]对多种疾病研究发现,病理状态下腧穴的平均热敏化率为70%,当疾病痊愈后其热敏化率则降至10%,说明穴位敏化具有随机体功能状态变化而变化的动态性特征。
 
2 调控机制
探析穴位敏化的神经生物学调控机制是全面阐释穴位敏化的科学基础之一,目前对穴位敏化的神经生物学调控机制研究主要包括中枢机制和外周机制,涉及初级传入神经元、脊髓初级中枢、脊髓上中枢3个水平。
 
2.1 中枢机制
从总体意义上看,神经系统的结构和机能是相对稳定的,其功能可塑性不强,但这一认识随着1983年Woolf[21]对中枢敏化现象的发现而逐渐改变。后来的研究证实脊髓初级中枢及脊髓上中枢 (延髓、丘脑) 均存在中枢敏化现象。目前研究主要涉及脊髓背角广动力型神经元 (Wide dynamic range neuron, WDR) 、延髓背柱核 (Dorsal column nuclei, DCN) 、延髓背侧网状亚核 (Subnucleus reticularis dorsalis, SRD) 和丘脑腹后外侧核 (Nucleus ventralis posterior lateral, VPL) 4个脑区,这些脑区对穴位敏化具有重要作用。为了观察大鼠内脏在病理状态下体表腧穴敏化的脊髓机制,给予大鼠持续60s、80 mm Hg的直结肠扩张 (Colorectal distension, CRD) 刺激后发现,不同强度电针刺激体表同侧足三里穴对L1~3节段脊髓背角WDR神经元的激活率分别为 (226.78±39.59) % (1 m A, P<0.01) 、 (282.80±47.54) % (4 m A, P<0.001) 和 (343.06±58.35) % (7 m A, P<0.01) 和 (338.62±80.04) % (10 m A, P<0.01) ,说明内脏伤害性刺激能够引起大鼠脊髓背角WDR神经元功能异化,导致体表相应神经节段的穴位敏化,且穴位敏化的程度与电针强度相关[22]。给予大鼠持续30 s不同强度的CRD刺激后,1.5倍A纤维激活强度 (1.76±0.62) m A的电针刺激同侧“足三里-上巨虚”穴区观察发现,20 mm Hg (非伤害性) CRD刺激后,电针对DCN神经元激活明显,激活效应为电针刺激前的 (119.45±12.84) % (P<0.05) , 40 mm Hg (伤害性) CRD刺激后,电针对DCN神经元的激活效应较CRD刺激前增加了 (21.52±4.89) % (P<0.05) , 60 mm Hg、80 mm Hg (强伤害性) CRD刺激后,电针对DCN神经元的激活效应较CRD刺激前分别增加了 (29.51±5.78) % (P<0.05) 和 (32.07±6.32) % (P<0.05) ,表明不同强度的内脏伤害性刺激均能引起DCN神经元的功能异化,导致体表相应神经节段的穴位敏化,且呈现一定的量-效敏化关系[23]。给予大鼠持续30 s的CRD刺激后,1.5 m A强度电针刺足三里穴能够激活SRD神经元,其活动峰电位个数较背景活动峰电位数增加 (55.89±6.19) %,而同等强度的电针刺激在CRD刺激前对SRD神经元没有影响;在CRD刺激前给予大鼠5~6 m A强度的电针刺激对SRD神经元仅具有一定的激活作用,但在CRD刺激后其激活作用则明显增强,这说明内脏伤害性刺激也能够引起大鼠SRD神经元功能异化,且与电针强度有关[24]。同样,给予大鼠中脘穴不同强度和范围的温热刺激,结果显示温度为44℃、直径为3.5 cm和4 cm时对SRD神经元的激活作用明显,当温度大于46℃以后,SRD神经元的激活效应与温热刺激面积呈线性相关,但到达一定刺激温度和范围后SRD神经元的激活效应会进入平台期[25]。Willis等[26]采用记录单细胞活动的电生理学研究发现,结肠炎症化和CRD刺激均可激活VPL神经元,同时VPL神经元也会被皮肤的机械刺激所激活;Monconduit等[27]观察到来自大鼠皮肤、肌肉、内脏的刺激均能激活丘脑腹内侧神经元;荣培晶等分别给予SD雄性大鼠20 mm Hg (非伤害性) 、40 mm Hg (伤害性) 、60 mm Hg (强伤害性) 、80 mm Hg (强伤害性) 的CRD刺激,采用电针刺激“足三里-上巨虚”穴区,观察到在不同强度的CRD刺激下,电针刺激均会引起VPL神经元的激活,且具有一定的量-效敏化关系。
 
2.2 外周机制
穴位敏化的外周机制主要是通过背根反射 (Dorsal root reflex, DRR) 和轴突反射 (axon reflex) 将来自内脏的伤害性信息传至外周,引起相应组织神经源性炎性反应实现的。神经源性炎性反应主要表现为局部血管扩张、充血、血浆蛋白外渗、肥大细胞脱颗粒及炎性介质释放等,其实质是机体的一种自我防御性保护措施。当内脏受到伤害性刺激时,伤害性信息就会经背根神经节细胞顺向传递至脊髓背角细胞,同时,脊髓背角的伤害性信息通过中间神经元激活另一个背根神经节细胞,伤害性信息经背根反射逆向传递至外周;另外,背根神经节细胞在进入脊髓中枢前存在分支现象,内脏的伤害性信息既能顺向传递至中枢,又能经轴突反射逆向传递至外周;这两种逆向传递至外周的伤害性信息均会导致腧穴局部的神经源性炎性反应,促使肥大细胞 (Mast cells, MC) 脱颗粒并释放组织胺 (Histamine, HA) 、5-羟色胺 (5-hydroxytryptamine, 5-HT) 、前列腺素 (Prostaglandin, PG) 、缓激肽 (Bradykinin, BK) 、P物质 (Substance P, SP) 、神经生长因子 (Nerve growth factor, NGF) 等炎性介质,这些炎性介质共同形成具有特定生物学效应的称之为“炎性汤”或“穴位敏化池”的分子池,沉浸在分子池中的伤害性感受器阈值降低,敏感度增加,从而起到保护病变部位,防止伤害继续的作用[28]。躯体伤害性刺激同样可以引起外周神经源性炎性反应,释放SP、神经激肽A (Neurokinin A, NKA) 、降钙素基因相关肽 (Calcitonin gene-related peptide, CGRP) 等炎性介质[29]。程斌等[30]给急性胃粘膜损伤模型大鼠尾静脉注射伊文思蓝 (Evens blue, EB) 后,发现皮肤当即出现EB渗出点 (即神经源性炎性反应点) ,随着时间的推移,造模后的第2~3天达到高峰,4~5天有所下降,6~7天基本消失,通过计算前5天所有模型大鼠EB渗出点和穴位的相关百分比可以看出,这些反应点与治疗本病的常用腧穴具有较高的相关性和重合度,如脾俞为88.23%、胃俞为82.35%、脊中为58.82%、膈俞为47.5%、中脘为17.64%及上脘为5.88%;董亚琴等[31]观察到急性心肌损伤模型大鼠体表EB渗出点与腧穴的分布密切相关,主要位于脾俞、胃俞、心俞、肝俞及肾俞等穴;何伟等[32]研究发现,敏化腧穴局部的CGRP、SP、5-HT、HA等的表达较非穴区明显增多,且出现MC的聚集和脱颗粒,针刺大鼠“合谷”穴后也会出现MC脱颗粒及炎性介质的释放;王巧侠等[33]研究发现,膝骨关节炎模型大鼠的鹤顶、阳陵泉和委中等穴出现MC的聚集和脱颗粒,并释放5-HT、HA等炎性介质。
 
3 结语
穴位敏化研究是在中医背景和中医视角下,基于针灸学理论对穴位本态进行的研究,是继经络研究之后针灸领域的又一原创性重大科学命题,对穴位临床应用的横向推广和穴位本态研究的纵深推进均有重要意义。通过对穴位敏化特性的回顾、总结可知,腧穴的本质是一种敏化态而非部位,其范围的大小、功能的强弱都是动态变化的;敏化腧穴是携带“健康密码”的体表位域,是激发机体疾病“自愈”、稳态调控、级联反应的天然“触发器”;穴位敏化具有特异性和功能性特征,对疾病的预防、诊断、治疗及预后等均有很好的指导作用,是提高针灸临床疗效的重要支点和保障,同时也为中医的“靶向治疗”和“精准医疗”提供了潜在可能;在体表医学体系中,机体状态 (病理过程) 是激发“自愈”唯一重要的始动因素,穴位敏化能够加快机体的这种“自愈”进程,为复兴以针灸为杰出代表的体表医学带来了新的契机;敏化腧穴的位置、数量、大小等并不与传统腧穴完全重合,如热敏化穴与传统腧穴的重合率为48.76%、痛敏穴为95%[34]等,这并不是对传统腧穴的否定,而是在继承基础上的发展、创新和重要补充,延伸了腧穴的具体内涵。穴位敏化研究虽然取得了一系列丰硕成果,但还不够全面和深入,需进一步探析其调控机制,全面阐释穴位敏化的科学内涵;把握穴位敏化的关键物质和结构基础,明确穴位敏化与穴位本态之间的内在联系,为全方位、多层次、多维度认识穴位本态提供神经生物学依据;还需制定穴位敏化的评判标准,为判定敏化腧穴与非敏化腧穴提供客观可靠的依据;穴位敏化具有不同的表现形式,需明确不同敏化态与疾病之间的特异性联系,并把握其规律,为针灸临床选择治疗方法、腧穴处方、干预时机等提供科学合理的指导。
 
来源:针灸临床杂志 作者:斯琴高娃 牟秋杰 汉德尔玛 李志刚

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